RapidNIPT Hasta Bilgilendirme ve Onam Formu
BURAYA LOGO Genoks Genetik Hastalıklar Değerlendirme Merkezi
RapidNIPT Hasta Bilgilendirme ve Onam Formu
Barkod
VAKA BİLGİLERİ
TC Kimlik No: Son Adet Tarihi:
Adı Soyadı: Fetüs Sayısı: 1 2
Doğum Tarihi: Kaybolan İkiz Sendromu: Evet Hayır
Boy / Kilo: Telefon:
Gebelik Haftası: E-Posta:
Kan Alınma Tarihi: Adres:
Klinik / Doktor Adı: E-Posta / Telefon:
TEST İÇİN GEREKLİ BİLGİLER
İmmünoterapi: Evet Hayır İlaç Kullanımı: Evet Hayır
Yumurta Donörü: Evet Hayır Heparin/Heparin Türevi: Evet Hayır
Antikor Tedavisi: Evet Hayır Kök Hücre Tedavisi: Evet Hayır
Organ Transplantasyonu: Evet Hayır VKİ > 40: Evet Hayır
Anormal Reprodüktif Öykü: Evet Hayır Kromozomal Anomali: Evet Hayır
Tümör Öyküsü: Evet Hayır Tüp Bebek Tedavisi: Evet Hayır
Ultrasonda Anomali: Evet Hayır Kan / Kan Ürünü Transfüzyonu: Evet Hayır
Anne ve Babada Kromozomal Anomali Durumu Bilinmiyor. Bilinmiyor (Anne veya babada kromozomal anomalinin bilinmediği durumlarda da test prosedürü devam edecektir.)
RapidNIPT Test Parametreleri
OTOZOMAL ANÖPLOİDİLER
Trizomi 21 (Down Sendromu) Trizomi 18 (Edwards Sendromu) Trizomi 13 (Patau Sendromu)
NADİR OTOZOMAL ANÖPLOİDİLER
Trizomi 22 Trizomi 16 Trizomi 9
GONOZOMAL ANÖPLOİDİLER
45,X 47,XXX 47,XXY 47,XYY
  • *RapidNIPT ile tüm kromozomların (1-22, X,Y) monozomisi ve trizomisi analiz edilir.
DELESYON / DUPLİKASYON SENDROMLARI
( ≥7 Mb delesyonlar ve duplikasyonlar içindir.)
11q11-q13.3 Duplikasyon Sendromu12q14 Delesyon Sendromu
14q11-q22 Delesyon Sendromu15q26 Aşırı Büyüme Sendromu
16p11.2-p12.2 Delesyon Sendromu16p11.2-p12.2 Duplikasyon Sendromu
17q21.31 Delesyon Sendromu17q21.31 Duplikasyon Sendromu
1p36 Delesyon Sendromu1q41-q42 Delesyon Sendromu
Glass Sendromu (2q33.1)5q21.1-q31.2 Delesyon Sendromu
8p23.1 Delesyon Sendromu8p23.1 Duplikasyon Sendromu
Alfa Talasemi, Mental Retardasyon S. (16p13.3)Androjen Duyarsızlık Sendromu (Xq12)
Angelman S./Prader-Willi S. (15q11-q13)Aniridia II & WAGR Sendromu (11p13)
Bannayan-Riley-Ruvalcaba S. (BRRS) (10q23.31)Branchiootorenal Displazi S. 1 / Melnick-Fraser Sendromu (8q13.3)
Cat-Eye Sendromu (22q11.21)Kromozom 10q Delesyon Sendromu (10q26)
Kromozom 10q22.3-q23.31 Delesyon SendromuKromozom 18p Delesyon Sendromu
Kromozom 18q Delesyon SendromuCornelia de Lange Sendromu (5p13.2)
Cowden Sendromu (10q23.31)Cri du Chat Sendromu (5p15.2)
Dandy-Walker Sendromu (3q22-q24)Konjenital Diyafram Hernisi (HCD / DIH1) (15q26.1)
DiGeorge 2 Sendromu (DGS2) - (10p14-p13)Distal Artrogripozis Tip 2B (9p13.3;11p15.5;17p13.1)
Dyggve-Melchior-Clausen Sendromu (18q21.1)Feingold Sendromu I (2p24.3)
Holoprosensefali Tip 1 (21q22.3)Holoprosensefali Tip 4 (18p11.31)
Holoprosensefali Tip 6 (2q37.1-q37.3)Jacobsen Sendromu (11q24-q25)
Langer-Giedion Sendromu (8q23.3-q24.11)Lökodistrofi S. (11q14.2-q14.3)
Lineer Cilt Defektli Mikroftalmiler (Xp22.2)Monozomi 9p Sendromu (9p22.3-p23)
Orofasiyal Dijital Sendromu (Xp22.2)X’e Bağlı Panhipopituitarizm (Xq26-q27)
Potocki-Lupski Send. (17p11.2 Duplikasyon Sendromu)6q16.3 Delesyonu
Rieger Sendromu Tip 1 (4q25)Saethre-Chotzen Sendromu (7p21.1)
İşitme Kaybı - İnfertilite Sendromu (15q15.3)Smith-Magenis Sendromu (17p11.2)
Yarık El-Ayak Malformasyon Tip 5 (2q31)Yarık El-Ayak Malformasyon Tip 3 (10q24)
Trichorhinophalangeal Sendrom Tip 1 (8p23.3)Van der Woude Sendromu 1 (1q32.2-q41)
Wilms Tümör Tip 1 (11p13)X’e Bağlı Lenfoproliferatif Sendromu (Xq25)
Xp11.22-p11.23 Duplikasyon SendromuDuchenne Musküler Distrofisi;
Duchenne / Becker Musküler Distrofisi (Xp21.2-p21.1)Büyüme Hormonu Eksikliği ile Giden Mental Retardasyon S. (Xq26-q27)
Hipofiz Hipoplazisi ile Olan Mikroftalmi S. Tip 6 (14q22.2-q22.3) 
* İkiz gebeliklerde yalnızca Trizomi 21 (Down Sendromu), Trizomi 18 (Edwards Sendromu) ve Trizomi 13 (Patau Sendromu) için sonuç verilmektedir.
Onam formunun geçerli olabilmesi ve numunenin işleme alınabilmesi için her iki sayfanın da imzalanması zorunludur.
Tarih
Hasta İmzası
Doküman No: GNK.FR.146 Yürürlük Tarihi: 11/09/2024 Revizyon No: 02 Revizyon Tarihi: 08/10/2024 Sayfa No: 1/2
Adres: Emniyet Mahallesi Silahtar Caddesi No:67 Yenimahalle/ANKARA Web: www.genoks.com.tr Telefon: 444 8 732
BURAYA LOGO Genoks Genetik Hastalıklar Değerlendirme Merkezi
RapidNIPT Hasta Bilgilendirme ve Onam Formu
1. Bu onam formunda belirtilen tarama testinin endikasyonlarını, amacını, özelliklerini, doğruluk ve sınırlamalarını tam olarak anladım. RapidNIPT Test hakkında klinisyenime danıştım. Bu formdaki bütün bilgileri doğru bir şekilde doldurduğumu ve eksik doldurulan bilgilerin kendi sorumluluğumda olduğunu kabul ediyorum. Doktorumun ya da laboratuvarın denetim ve kalite kontrolü için klinik bilgilerimi kullanmasını onaylıyorum. Veri analizleri sırasında kimlik bilgilerimin gizli kalacağını biliyorum.

2. Tarama testi olan RapidNIPT test ile var olduğu düşünülen bir riskin düşük veya yüksekliğine dair bir tespitte bulunulmaktadır. “Düşük Risk” bebeğin RapidNIPT Test panelindeki durumlardan birisine sahip olma riskinin düşük olduğu anlamına gelir. “Yüksek Risk” bebeğin RapidNIPT Test panelindeki durumlardan birisine ya da birkaçına sahip olma riskinin artmış olduğu anlamına gelir. “Yeniden Örnekleme Gerekli*” ibaresi cfDNA’yı doğru bir sonuç sunmak için yeterli düzeyde analiz etme imkanımızın olmadığı anlamına gelir. Testi tekrarlamak için anne adayından yeniden kan alınması gerekir. Yeniden örnekleme için ek ücret talep edilmez. “No Call”ibaresi yeniden örneklemeye rağmen bir sonuç tespit edilemediği anlamına gelir. Böyle durumlarda tarafınıza tam geri ödeme yapılacaktır. Bazı durumlarda örneklerin tekrar analiz edilmesi (re-library) gerekebilir ve bu sebeple sonucunuzu almakta kısa bir gecikme yaşanabilir. RapidNIPT Test bir tanı testi değildir. Bu nedenle sonuçların klinik bulgular doğrultusunda gebeliği takip eden hekim tarafından değerlendirilmesi ve gerekli görüldüğü takdirde tanı yöntemleriyle doğrulanması gerekmektedir. *Yeniden örnekleme talebinin kabul edilmemesi durumunda ücret iadesi söz konusu değildir.

3. RapidNIPT Test, gebeliğin 10. haftasından itibaren uygulanır.

4. Uygulanan genetik tarama testi RapidNIPT Test için hasta bilgilendirme ve onam formunu okudum ve gerekli açıklamaları aldım. Bu süreç içerisindeki kan alımı sırasında karşılaşabileceğim riskler ve testin sınırları ile ilgili bilgi aldım. Bu testin bir tanı testi olmadığını, sonuç pozitif çıksa dahi bunun kesin tanı olmadığını biliyorum. Tüm sorularıma cevap aldım ve sonucun çıkması için ne kadar süreye ihtiyacım olduğunu biliyorum. Onam formunda cevaplanmayan sorulardan kaynaklı sorumluluk tarafıma aittir.

5. Maternal, fetal ve / veya plasental mozaisizm (kromozomal olarak normal ve anormal hücrelerin birlikteliği), ebeveynlerden birinin kromozomal anomaliye sahip olması, organ nakli, kök hücre tedavisi, bir yıl içerisinde kan tranfüzyonu alınması, heparin veya heparin türevlerinin kullanılması, kan vermeden önceki 4 hafta içerisinde eksojen DNA’nın kullanıldığı hücresel immünoterapi tedavisi, anormal ultrason bulguları, gebelikte malign/benign tümör öyküsü, gebenin vücut kitle indeksinin 40’tan fazla olması, anormal reprodüktif öykü, kaybolan ikiz sendromunun bulunması, virüs/bakteri ile infekte numune, antikor tedavisi, tüp bebek tedavisi, yumurta donasyonu, ilaç kullanımı ve düşük düzey fetal fraksiyon gibi etmenler yanlış pozitif veya yanlış negatif sonuçlara neden olabilir. Test için gerekli bilgiler başlığında geçen durumlar söz konusu olduğunda örnekler kabul edilmeyebilir veya bazı durumlarda ek onam formu ile çalışmaya devam edilebilir. Kaybolan ikiz vakalarında bu durum en son gebeliğin 8. haftası içinde gerçekleşmeli ve RapidNIPT Test örnek alımı için bu tarihten itibaren 8 hafta beklenmelidir.

6. Kromozomal poliploidi (triploidi, tetraploidi vb.), dengeli translokasyon, (21q;21q) yeniden düzenlemesi, trizomiden kurtulma, inversiyon, ring kromozom, UPD, monogenik / poligenik hastalık vb. neden olduğu anomaliler tespit edilemez. Bu test fetüsteki mozaik kromozomal hastalıkları dışlayamaz.

7. Gebelik süresince yapılan ultrasonografi / diğer tarama / tanı testleri gibi önceden yaptırdığım testler hakkında doğru bilgi vermeyi kabul ediyorum. Hekimin bu tür bilgiler için benimle iletişime geçebileceğini biliyorum.

8. Test sonuçlarımın, hekimimle ve ilgili kurumla paylaşılmasını kabul ediyorum. DNA tabanlı testlerin karmaşıklığı ve test sonuçlarının önemi nedeniyle, sonuçlarımın hekimler aracılığıyla rapor edileceğini ve test sonuçları için hekimlerle iletişime geçmem gerektiğini kabul ediyorum.

9. Testte incelenen parametreler dışında sekans sonucu saptanan ve fetüse ait olduğu düşünülen rastlantısal sayısal ve yapısal kromozomal hastalıkların da raporda belirtilebileceği bilgisini aldım.

10. Kullanılmayan test materyalinin, biyolojik mekanizmaları ve kalite güvencesini araştırmak için önemli olduğunu anlıyorum. Kişisel bilgilerim anonim hale getirilerek kullanılmayan test materyalimin saklanmasını ve genetik tanı/tedaviyi iyileştirmek için kullanılmasını kabul ediyorum.

11. Kalan test numunesi ve datalarımın kişisel bilgilerim anonim hale getirilerek araştırma amaçlı kullanılması için Genoks GHDM’ye onay vermemin, test yapılmasını ve daha fazla tedavi alma hakkımı etkilemeyeceğini anladım ve kabul ediyorum.

12. Gerekçeleri yazılı bir açıklama belirtmeden, onayımı istediğim zaman kısmen veya tamamen geri alabileceğimi biliyorum. Bu durumda örneğim ve datalarım imha edilebilir ya da kişisel bilgilerim gizlenerek verilerim anonim hale getirilir. Bu durumda, verilerimin silinmeyeceğini anladım. Ayrıca test sonuçlarını öğrenmemeyi isteme hakkım vardır. Enjeksiyon sırasında oluşabilecek komplikasyonlar ile ilgili bilgilendirilme yapıldı.

13. Kan örneğimin genetik testini ve analizini, kendi laboratuvarında yapması ya da gerekli görüldüğü takdirde anlaşmalı olduğu bir laboratuvarda yaptırması için Genoks GHDM’ye onay veriyorum.

14. RapidNIPT, anneden alınan kan numunesinden izole edilen cfDNA (serbest DNA) analizini, Tüm Genoma Dayalı Yeni Nesil Dizileme teknolojisi kullanarak gerçekleştirir.
Onam formunun geçerli olabilmesi ve numunenin işleme alınabilmesi için her iki sayfanın da imzalanması zorunludur.
Tarih
Hasta İmzası
  • Onam formunun geçerli olabilmesi ve numunenin işleme alınabilmesi için her iki sayfanın da imzalanması zorunludur.
  • Her türlü kişisel veri, 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (KVKK)’na uygun olarak işlenerek muhafaza edilmektedir.
Doküman No: GNK.FR.146 Yürürlük Tarihi: 11/09/2024 Revizyon No: 02 Revizyon Tarihi: 08/10/2024 Sayfa No: 1/2
Adres: Emniyet Mahallesi Silahtar Caddesi No:67 Yenimahalle/ANKARA Web: www.genoks.com.tr Telefon: 444 8 732